Medo do câncer de mama?… Proteja-se de seu medo! (Post 3: Prevenção em situações normais e de risco elevado)

Recomendo ler antes os posts 1 e 2.

Há dois tipos de prevenção do câncer de mama: a prevenção primária e a prevenção secundária. Na prevenção primária, o termo “prevenção” é usado em sentido próprio pois o que se busca são os meios de evitar a doença. Na prevenção secundária, o termo “prevenção” é usado em sentido impróprio pois o que se busca são os meios, não de evitar, mas, sim, de detectar precocemente a doença. Ambas são importantes, mas é na prevenção secundária que devemos colocar mais ênfase. Por quê? Porque o câncer de mama é uma classe de doenças malignas para as quais podem concorrer várias causas, algumas já conhecidas, outras não completamente esclarecidas, e outras ainda que são desconhecidas.

No que se refere à prevenção primária, há fatores de risco que não podem ser evitados. Por ex.: o fato de ser mulher (o sexo feminino responde por cerca de 99% dos casos da doença), a idade avançada, uma história familiar de câncer de mama, a 1ª menstruação precoce e a menopausa tardia. Outros há que não podem ser evitados sem contrariar alguma opção de vida da mulher. Por ex.: o fato de não parir ou só parir tardiamente. Contudo, dependendo das circunstâncias individuais de cada pessoa, há fatores de risco que podem ser evitados, modificados ou reduzidos – em outras palavras, controlados. Por ex., o uso de hormônios femininos e de bebidas alcoólicas.

Embora não existam garantias contra o câncer de mama, a adoção de um estilo de vida saudável é, para a população geral, a regra de ouro da prevenção primária.   

Sobre prevenção primária, vejamos o que diz o Documento [Nacional] de Consenso para o Controle do Câncer de Mama, publicado pelo Ministério da Saúde/INCA:

“Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção (primária).

É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não-transmissíveis, em geral. [NB.: diante dos resultados de estudos recentes, devem ser incluídos entre os fatores de risco controláveis de câncer de mama o uso de hormônios femininos e o consumo de bebidas alcoólicas].

Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama.”

Quanto à quimioprofixalia, que é o uso de droga química para fins profiláticos, isto é, preventivos, é preciso esclarecer um fato. O Documento de Consenso foi elaborado em 2004. De lá para cá, o estudo conhecido pela sigla STAR, que se propôs a analisar a eficiência das drogas tamoxifen (nome comercial de refêrencia Nolvadex) e raloxifene (nome comercial de refêrencia Evista) na prevenção do câncer de mama, progrediu muito. Segundo o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, está claro hoje que o uso de uma dessas drogas por mulheres com alto risco para câncer de mama – selecionadas por seus médicos em razão desse risco – tem alto percentual de eficiência. Ambas as drogas, porém, podem ter efeitos colaterais importantes (o tamoxifen mais que o raloxifene), de forma que a balança de riscos/benefícios só pode ser avaliada caso a caso pelo médico, com a participação ativa da paciente.

Outra medida profilática para mulheres com alto risco de desenvolver a doença é a remoção das mamas (e/ou dos ovários), seguida de sua imediata reconstrução estética. Esse procedimento (bem mais freqüente nos Estados Unidos que noutros países) continua entretanto controverso por ser radical e acarretar efeitos psicológicos que podem ser severos. Por conseguinte, só deve ser realizado em mulheres bem informadas, emocionalmente preparadas e que estejam alertadas quanto às vantagens e inconvenientes de optar por ele no seu caso pessoal. Aqui mesmo, em Recife, conheço duas mulheres com fator de alto risco que há vários anos fizeram essa opção e dizem estar satisfeitas.  Pretendo em breve entrevistar uma delas neste blog.

Mas, afinal, quem está em situação de alto risco relativamente ao câncer de mama?

Segundo o citado Documento de Consenso, todas as mulheres dos chamados “grupos populacionais com risco elevado” ali enumerados (ver abaixo no tópico sobre prevenção secundária). Note-se que a Sociedade Americana de Câncer traz as mesmas informações, só que mais detalhadas, e acrescenta três síndromes como constituindo fatores de alto risco.

Em lugar algum, porém, encontrei menção aos transexuais femininos, embora muito provavelmente se trate de um grupo de alto risco devido à grande quantidade de hormônios femininos que ingerem.

De acordo com a Sociedade Americana de Câncer, estar em alto risco inclui o fato de ter nascido com mutação (alteração) conhecida nos genes BRCA1 ou BRCA2; ter um parente de primeiro grau (pai ou mãe, irmão, irmã, filho ou filha) com mutação conhecida nos genes BRCA1 ou BRCA2 e, mesmo assim, não ter feito ainda o teste genético; ter um risco pessoal durante a vida avaliado em 20% a 25% ou mais, de acordo com instrumentos de avaliação de risco [tais como o BRCAPRO, o Claus model e o Tyrer-Cuzick model] que se baseiam principalmente na história familiar; ter feito radioterapia no tórax com idade entre 10 e 30 anos; ter a síndrome de Li-Fraumeni, a síndrome de Cowdenou, a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou ter uma dessas síndromes em parentes de primeiro grau.

Adianto que, para as mulheres em situação de alto risco, a Sociedade Americana de Câncer recomenda (como prevenção secundária) o rastreamento com ressonância magnética e mamografias [de preferência digitais se a mulher for jovem ou, por qualquer outra razão, tiver as mamas densas], a partir dos 30 anos e enquanto viver, se assim o permitir seu estado de saúde na velhice.

De minha parte, aconselho essas mulheres a não potencializarem seu risco acrescentando-lhe outros, como, por ex., o uso de hormônios femininos e de bebidas alcoólicas (ou fumo, já que os indícios incriminando o tabaco, também com relação ao câncer de mama, vêm ficando cada vez mais fortes).  

Segundo a Sociedade Americana de Câncer, correm risco moderadamente aumentado de câncer de mama as mulheres cujo risco pessoal durante a vida for avaliado em 15% a 20%, de acordo com instrumentos de avaliação de risco baseados principalmente na história familiar; que tiverem histórico pessoal de câncer de mama [invasivo, infiltrante], carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma lobular in situ (CLIS), hiperplasia ductal atípica (HDA), ou hiperplasia lobular atípica (HLA); e que tiverem mamas extremamente densas ou irregularmente densas quando vistas através de mamografias.

Anote-se que o uso prolongado de hormônios femininos de reposição (TRH) aumenta a densidade mamária de acordo com todos os grandes estudos realizados no mundo nas últimas décadas. Esses hormônios, principalmente quando combinados (estrógeno + progestina) são apontados como, no mínimo, podendo promover o câncer de mama em mulheres predispostas. Voltaremos a falar disso noutro post, especialmente voltado para o tema.  

Sobre prevenção secundária, vejamos o que diz o Documento de Consenso:

“Para o rastreamento de câncer (em mulher sem sintoma), visando à detecção precoce do câncer de mama, recomenda-se:

• Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
• Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
• Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
• Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama [grifei]:

• Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
• Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
• Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
• Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.”

Essas, como disse, são as orientações do Documento de Consenso, que apresentam pequenas variações de especialista para especialista. Para as mulheres que não se acham em situação de alto risco, alguns recomendam iniciar as mamografias preventivas aos 40 anos, outros aos 45, e outros ainda, aos 50. Há quem se alinhe com o sistema americano, que manda fazê-las anualmente, dos 40 anos até o fim da vida caso não constitua obstáculo o estado de saúde da mulher, e há quem se perfile com o sistema predominante na Europa, que manda fazê-las a cada dois anos, a partir dos 50, até os 79 anos.

Com relação ao Documento de Consenso, os leitores certamente já observaram que perpassa ali – me perdoem a franqueza – uma certa hipocrisia. Não da parte dos especialistas que o elaboraram, mas da parte dos governos, de hoje e de ontem, que há décadas publicam cartas de intenções de combate ao câncer de mama desse tipo mas não implementam como deveriam as políticas políticas que já existem no papel desde os anos 80. Naquele documento, as próprias autoridades governamentais que o assinam confessam que devemos nossas altas taxas de mortalidade pela doença principalmente à falta de prevenção e tratamentos precoces e adequados.

Há três dias, no programa de rádio de Graça Araújo aqui em Recife, do qual participei respondendo a perguntas junto com a advogada Antonieta Barbosa e o oncologista Gláuber Leitão, uma ouvinte da periferia da cidade disse, num tom que me pareceu resignado, que o governo e as leis em questões de saúde são “uma enganação”.

Pois bem, a última é a lei 11.664, de 29 de abril de 2008, de que já falei noutro post. Ela entra em vigor em abril do próximo ano “garantindo” – mais uma vez - a todas as brasileiras prevenção e tratamento para o câncer de mama e de colo do útero. Quem sabe terão repercussão positiva entre nós as recentes recomendações da OMS nesse sentido?!... Acontece que já tem autoridade declarando ao jornais que o SUS não dispõe de verbas pra bancar as mamografias. Quanto às tabelas de tratamento oncológico do SUS, … Bom, perguntem aos oncologistas que trabalham no serviço público. Até onde sei, a defasagem delas é de apenas… 15 anos!

Próximo post: O progresso dos exames por imagem