Medo do câncer de mama?… Proteja-se de seu medo! (Post 4: Progressos tecnológicos nos exames por imagem – 1ª e 2ª Partes)

1ª Parte

Na relação custo/benefício, a mamografia continua sendo, sem sombra de dúvida, o melhor exame por imagem que se conhece. No entanto, sabe-se que ela perde em eficiência quando os seios são densos, compactos, devido ao fato de conterem mais tecido fibroglandular do que gorduroso. É que a densidade mamária alta faz com que as imagens mamográficas saiam opacas ou quase tão opacas quanto as imagens de tumores cancerosos, que também são densos.

O que fazer? Sabendo-se que mais de 2/3 dos cânceres de mama só se manifestam a partir dos 50 anos, época em que os seios femininos normalmente já não são densos, o problema não se apresenta para a maioria esmagadora dessas mulheres. Entretanto, para aquelas com idades inferiores, o problema pode ser real, exigindo que a mamografia seja complementada com outro exame visual, como a ultra-sonografia, por exemplo.

Para as mulheres com idades abaixo de 35 anos – época em que a densidade mamária costuma ser muito alta – recomenda-se substituir as mamografias preventivas (por causa de sua pouca ou nenhuma utilidade) por ultra-sonografias. Os médicos só lhes pedem mamografia (para tentar extrair desse exame o que for possível) quando elas têm fator de risco elevado, como histórico de câncer de mama (ou ovário) em parentes muito próximos (incluindo-se aí o câncer de mama masculino), quando elas têm testes genéticos com positividade para mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2, ou ainda, quando apresentam sintomas que precisam ser investigados para fins diagnósticos.

Lembro (post 3) que a Sociedade Americana de Câncer recomenda às mulheres com fator de risco elevado que iniciem suas mamografias preventivas a partir dos 30 anos, mesmo que não apresentem nenhum sintoma suspeito. Nesse caso, a mamografia digital tem nítidas vantagens sobre a convencional.

Para quem tem acesso ao progresso tecnológico dos exames por imagem, existem, de um lado, métodos cada vez mais sofisticados de mamografia, e do outro, exames visuais de ponta que complementam a mamografia de modo a atender às necessidades específicas de cada caso.

Beneficiam-se particularmente desses exames as mulheres – jovens ou idosas – que possuem fatores de risco elevado para câncer de mama (post 3), as que fazem terapia de reposição hormonal (TRH), as que têm implante de prótese mamária (geralmente de silicone) e as que avaliam, com seus médicos, a possibilidade de uma cirurgia oncológica que lhes permita conservar o seio.

2ª Parte 

Vejamos quais são, na atualidade, os exames visuais de ponta para o rastreamento e diagnóstico do câncer de mama:

Mamografia digital: método através do qual um detector eletrônico de raios X capta e estoca imagens mamográficas sob a forma de imagens de computador. Interpretar uma mamografia nem sempre é tão fácil como pode parecer a um leigo. Por isso, a mamografia – tanto a digital como a convencional – é mais confiável quando suas imagens são interpretadas por dois profissionais em momentos distintos para evitar que a interpretação de um influa na do outro. É o que chamamos de dupla leitura ou dupla checagem. Essa interpretação também é confiável quando é feita por um só profissional mas com a ajuda de um CAD (computer-aided detection ou diagnosis, em inglês).

CAD é um tipo de programa de computador, já adotado por alguns serviços de mamografia no Brasil, que não substitui o médico mas faz o papel de um segundo observador. O programa “lê” as imagens, compara-as com padrões normais, previamente carregados na memória do computador, e coloca marcadores na área ou áreas que devem chamar a atenção do radiologista.

O CAD é mais sensível para as microcalcificações do que para as massas. Essa sensibilidade para as microcalcificações é uma coisa boa pois é através da descoberta de certas microcalcificações que se detectam carcinomas ductais in situ. Ora, sabendo-se que os carcinomas ductais são de longe os cânceres de mama mais freqüentes, descobrir um carcinoma ductal in situ significa descobrir um carcinoma que ainda não é, a rigor, um verdadeiro câncer.

Mas voltemos à mamografia digital. Suas principais vantagens sobre a mamografia convencional são estas: resolução superior do contraste; menor dose de radiação; menor necessidade de repetição do exame;  mais opções para o arquivamento, manipulação e tele-radiologia das imagens; mais eficiência no caso de seios densos de um modo geral (jovens ou não) e na visualização de seios com implantes de prótese.

Tomossíntese mamária: método de obtenção de imagens digitais que combina o princípio da detecção mamográfica digital com o da produção de imagem da tomografia. Seu grande  mérito consiste em proporcionar imagens em diferentes planos da mama, mostrando com grande precisão lesões de alto e baixo contrastes que, nas incidências convencionais, não se apresentam com tal nitidez.  

Ultra-sonografia ou ecografia: método que utiliza ondas sonoras de alta freqüência para detectar tumores e outras anomalias. Esses sons têm freqüência tão elevada que não são percebidos pelo ouvido humano. Quando emitidos sobre a mama, penetram nos seus tecidos, e, se encontrarem algum nódulo ou massa sólida, retornam ao aparelho como um eco (daí as expressões “ecografia”, “ecogenicidade”, “hipoecogenicidade” etc.). Os sons são então amplificados e transformados pelo computador em imagens que se projetam numa tela a fim de serem interpretadas pelo especialista. As imagens permitem ver o contorno e a forma, o interior e até mesmo a parte posterior de um tumor. Como não emprega radiação ionisante (raios X), a ultra-sonografia não tem potencial, nem mesmo ínfimo, de nocividade.

A ultra-sonografia apresenta muitas vantagens. Além de ser usada como exame de rastreamento em mulheres jovens (único caso em que substitui a mamografia preventiva), ela complementa bem a mamografia em diferentes situações. Por ex.: em mulheres com fator de risco elevado de câncer; em mulheres que fazem reposição hormonal (TRH) (porque a densidade de suas mamas reduz a eficiência da mamografia); em mulheres que têm implante de prótese mamária (porque melhora a visualização dos tecidos mamários, dificultada pela presença da prótese, e permite, junto com a ressonância magnética, vigiar o estado de conservação da prótese); em mulheres que apresentam massas palpáveis mas de contorno irregular na mamografia; em mulheres que apresentam massas visíveis na mamografia mas que ainda não são palpáveis; em mulheres que apresentam certos tipos de opacidade na mamografia (porque permite distinguir cistos, que são bolsas formadas por acúmulo de líquido, de tumores sólidos, que são nódulos formados por acúmulo de células); em mulheres que apresentam microcalcificações, distorções arquiteturais ou hiperdensidades localizadas – não para apreciar diretamente o grau de suspeita de câncer mas para descartar a existência de uma eventual lesão associada, radiologicamente latente.

Assim como a mamografia, a ultra-sonografia também é usada para guiar punções de biópsia com agulha (PAAF ou FNA e core biopsy, por ex.) e para guiar a colocação de fio metálico na mama (arpão) com o objetivo de orientar o cirurgião na localização e retirada de tumores muito pequenos.

Um estudo publicado em maio de 2008 na revista científica Journal of the American Medical Association (JAMA. 2008; 299: 2151-2163), intitulado Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women,  informa que a ultra-sonografia, à medida que se aperfeiçoa, vem se revelando capaz de achar alguns cânceres que a mamografia deixa passar.

Ressonância magnética: tomografia que faz a varredura do corpo inteiro ou somente de determinada parte do corpo – como as mamas – utilizando-se de forte campo magnético e ondas de rádio para localizar eventuais tumores. Como não emprega radiação ionisante (raios X), não tem potencial, nem mesmo ínfimo, de nocividade.

Vantagens da ressonância magnética: é um exame mais sensível que a mamografia para a detecção precoce de tumor maligno em mulheres com risco elevado para câncer de mama, tumor este que às vezes se apresenta mamograficamente oculto em razão de superposição ou de alta concentração de tecidos no interior da mama; é um exame que complementa bem a mamografia e a ultra-sonografia de todas as mulheres com seios densos (incluindo as que fazem terapia de reposição hormonal-TRH); tem condições de detectar precocemente rupturas intracapsulares assintomáticas, ditas “silenciosas”, em implante de prótese de silicone; auxilia no estadiamento clínico de um câncer; é útil no estágio pré-operatório de um câncer de mama, pois revela detalhadamente ao cirurgião a extensão do tumor e sua relação com as demais estruturas anatômicas; além do que, nos casos em que se considera a possibilidade de conservação do seio, pode detectar, ou ao contrário, descartar a presença de lesões multifocais (localizadas no mesmo quadrante mamário), lesões multicêntricas (localizadas em outros quadrantes mamários) ou lesão no outro seio; ajuda a fazer o diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral e cicatriz em seios operados, embora, salvo informação mais atualizada em contrário, a RM com contraste só seja confiável para detectar e excluir recidivas tumorais a partir de 18 meses após a cirurgia (B. R. Álvares e M. Michel, O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário, Radiol. Bras.,  vol. 36, nº 6,  São Paulo,  Nov./Dec. 2003).

Na revista científica New England Journal of Medicine, de 29/07/2004, o Dr. Lars Holmberg, diretor de uma pesquisa realizada pela Universidade de Uppsala (Suécia), relata que a ressonância magnética detecta tumores mamários com mais precisão que a mamografia (devido à sua alta sensibilidade) fazendo dela “um instrumento muito útil para detectar tumores em mulheres com alto risco de câncer de mama”. A Folha de S.Paulo, de 15/09/04, também noticia resultados semelhantes obtidos numa pesquisa realizada nos Estados Unidos.

Desvantagens da RM: a despeito de sua alta sensibilidade, esse exame ainda possui baixa especificidade para as mamas. Essa é a razão pela qual ele produz tantos diagnósticos falso-positivos, alguns estudos havendo mostrado que ele também pode produzir resultados falso-negativos em casos de carcinoma ductal in situ, lobular e de tipos tubular e mucinoso (B. R. Álvares e M. Michel, ob cit. acima).

Sua maior limitação, contudo, consiste em não ser capaz de descobrir microcalcificações mamárias, as quais, como vimos, podem denunciar a presença de um carcinoma ductal in situ.

3ª Parte

Há mais dois métodos de ponta que, dependendo do caso, podem ser usados no rastreamento e diagnóstico do câncer de mama: o PET scan e o MBI (Molecular Breast Imaging). Este último acaba de passar nos testes que lhe permitirão ser disponibilizado no mercado.  

PET scan (com 18FDG): tomografia por emissão de positrons. O aparelho que realiza esse exame lembra o da ressonância magnética. O contraste utilizado combina um radiofármaco com um radionuclídeo que emite um tipo particular de radiação chamada “positrônica”. Daí o nome tomografia por emissão de positrons.

Esse exame faz a varredura do corpo inteiro, ou somente de determinada parte dele, produzindo imagens em corte que localizam o tumor, mostrando sua função e a área afetada. Mas, enquanto a tomografia computadorizada mostra o relevo do corpo, permitindo aos médicos descobrir doenças com base em análises anatômicas (uma massa irregular, por ex., pode ser um tumor maligno), o PET detecta doenças, inclusive câncer, com base no metabolismo da glicose.

Como as células cancerosas absorvem muita glicose, o PET consegue identificá-las em tumores ainda muito pequenos.

Antes de submeter-se a esse tipo de tomografia, o paciente recebe uma injeção do contraste contendo glicose radioativa. Algum tempo depois se submete ao exame, que mede a absorção dessa substância pelo organismo. Se alguma área da mama, por exemplo, absorve glicose de forma anormal, é possível que se esteja diante de um tumor canceroso.

O PET é usado principalmente em oncologia (85% a 90% dos casos) mas também é útil em certos casos de pacientes neurológicos ou cardíacos. Sempre com base no metabolismo da glicose.

Assim como a ressonância magnética, o PET se mostra útil para checar o estágio clínico do câncer de mama (rastreando metástases), acompanhar a evolução da doença e ajudar a descobrir a localização de tumores primários nos casos em que são ocultos. Trata-se, porém, de exame muito caro, só disponível em pouquíssimos centros médicos no Brasil. Como a glicose utilizada é um material radioativo, até 2006 sua manipulação era atribuição exclusiva do poder público. Naquele ano, empresas particulares passaram a poder produzi-la; mas, até onde sei, só quem o produz é uma firma localizada no Estado de São Paulo. Considerando que a vida útil daquela substância só dura poucas horas, é inviável transportá-la a tempo para outros lugares do País.

MBI (Molecular Breast Imaging): novo método de detecção de câncer de mama, anunciado há pouco nos Estados Unidos e prestes a entrar no mercado mundial. De acordo com essa técnica, um marcador radioativo “ilumina” as células cancerosas que por acaso se achem escondidas em mamas de tecido muito denso. Nos testes realizados na clínica Mayo (EUA), o MBI revelou três vezes a quantidade de tumores revelada pela mamografia e produziu menos alarmes falsos que a ressonância magnética.

O MBI não será usado com a pretensão de substituir as mamografias mas pode ser um método adicional em mulheres com riscos elevados para câncer de mama ou naquelas que, por terem o tecido mamário muito denso, têm sua visualização mamográfica dificultada. Saliento que cerca de um quarto das mulheres entre 40 e 50 anos ainda têm tecidos mamários relativamente densos mesmo quando não fazem uso de hormônios femininos.

O MBI pode ser realizado com menos custo que uma ressonância magnética mas emprega um pouco mais de radiação que a mamografia. Mesmo assim, as doses de radiação são mínimas e permanecem num patamar considerado seguro.

Próximo post: Tratamentos do câncer de mama.