Medo do câncer de mama?… Proteja-se de seu medo! (Post 6: Tratamentos – Última Parte)

A Radioterapia

Chama-se radioterapia o tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir células cancerosas. Assim como a cirurgia, ela é um tratamento local ou loco-regional. Ou seja: um método que trata apenas um local ou região do corpo afetados pelo câncer.

A radiação empregada nesse tipo de tratamento pode ser interna ou externa. Na interna, também chamada de braquiterapia, “grãos” radioativos são implantados diretamente no tumor ou junto dele, num único ato. Na externa, a radiação vem de fora (de uma máquina) e se dirige à área do corpo onde fica o tumor ou de onde ele foi extraído.

Embora em alguns casos já se use a braquiterapia, a radiação vinda de fonte externa ainda é o padrão no tratamento radioterápico do câncer de mama. Ao contrário do que muita gente imagina, a radiação externa não traz risco algum de contaminar ninguém que tenha contato próximo com os pacientes que a receberam. Eles não se tornaram “radioativos” por causa dela. Os que são tratados com radiação interna são orientados pelo médico quanto aos cuidados que devem tomar em relação a isso.

Seja como for, uma coisa é certa: qualquer que seja a área do corpo tratada com radiação esta deve ser preservada do sol, de cremes e de outras substâncias não autorizadas pelo médico.

No câncer de mama, a radioterapia pode visar só a mama, a cicatriz, ou também a axila, conforme o caso. Na que utiliza radiação externa – e que é o padrão -, depois que um médico radiologista houver demarcado (geralmente com tinta) a área do corpo a ser irradiada, um técnico aplicará diariamente a dose de radiação prescrita, exceto nos fins de semana e feriados, durante seis a oito semanas seguidas. Cada contato com os aparelhos de raios dura poucos minutos. Impressiona porque o aparelho é grande, a sala é refrigerada e isolada, mas não dói. É como se nos submetêssemos diariamente a uma radiografia.

A radioterapia é usada tanto para reduzir o tumor canceroso e assim torná-lo operável como para destruir células residuais de câncer depois de uma cirurgia. No primeiro caso é chamada de radioterapia neoadjuvante; no segundo, de radioterapia adjuvante.

Ela também pode ser usada para eliminar ou reduzir tumores e conseqüentes dores ósseas na doença metastática (quando o câncer de mama já se espalhou e produziu tumor(es) nos ossos).

Tanto o câncer de mama como qualquer outro que seja tratado com radiação no tórax exige proteção para a tireóide, tal como normalmente acontece durante as radiografias odontológicas e de pulmão.

Sobre os efeitos colaterais da radioterapia, deve-se consultar o médico tratante pois cada caso tem suas peculiaridades. No geral, porém, os benefícios suplantam de longe os riscos.

Leia no anteriormente citado Documento de Consenso:

“[A radioterapia] é utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou hormonoterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.

O reforço da dose no leito tumoral (boost), está indicado nas pacientes com carcinoma ductal infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma ductal in situ, quando tratados por meio da cirurgia conservadora, devem ser submetidos à radioterapia adjuvante [depois da cirurgia] em toda a mama.”

Além de outras eventuais contra-indicações, a regra é não administrar radioterapia em mulheres que estejam grávidas, a fim de não causar danos ao embrião ou ao feto, nem a pessoas que sofram de alguns tipos de doença no tecido conjuntivo, como a esclerodermia, pois estas tornam o tecido especialmente vulnerável aos efeitos colaterais da radioterapia.

A Quimioterapia e a hormonoterapia

Tanto a quimioterapia como a hormonoterapia são tratamentos que empregam drogas destinadas a agir não apenas no local e região onde surgiu o câncer (como a cirurgia e a radioterapia) mas no corpo todo, prevenindo ou combatendo o câncer onde quer que ele possa se manifestar. Por isso, são chamadas de terapias ou tratamentos sistêmicos. Algumas drogas só podem ser administradas em clínicas especializadas, mas há outras que podem ser tomadas por via oral, em casa.

Quando a quimioterapia ou a hormonoterapia é usada antes da cirurgia – geralmente para reduzir o tumor e assim o tornar operável – é chamada de neoadjuvante. Quando é usada depois da cirurgia, diz-se que é adjuvante.

Há drogas quimioterápicas modernas que são muito eficientes no tratamento do câncer de mama. Mas, como eu dizia noutro lugar, cada caso é um caso. Por isso, os médicos propõem “coquetéis de drogas” adaptados estrategicamente à realidade de cada paciente.

Os efeitos mais comuns da quimioterapia (enjôo, vômito, queda de cabelo etc.) são por demais conhecidos. Contudo, é bom que se saiba que nem todos eles se manifestam, e, quando se manifestam, variam de intensidade de acordo com os tipos de droga, as doses utilizadas e a forma de reagir de cada paciente. A maioria dos inconvenientes da quimioterapia já são combatidos com sucesso através de medicamentos modernos e conselhos nutricionais.

Para as pacientes (ou os pacientes) cujos tumores são hormonodependentes, isto é, dependem dos hormônios femininos estrógeno e/ou progesterona (o que corresponde a mais de 2/3 dos casos!), os médicos prescrevem drogas com ação anti-estrogênica sobre as células mamárias, cancerosas ou não. Há casos em que eles nem prescrevem quimioterapia: somente essas drogas, chamadas de hormonoterápicas, por vários anos.

A quimioterapia age sobre as células mamárias atacando-as (e atacando também células sadias). A hormonoterapia age sobre as células mamárias buscando impedir que hormônios femininos sirvam de “combustível” para fazê-las proliferar. Essas células incluem as células normais e as cancerosas. As cancerosas tanto podem estar nos seios como fora deles, já “viajando” através do sangue ou da linfa, ou mesmo já tendo conseguido se “implantar” em outros órgãos do corpo formando metástase(s).

As drogas hormonoterápicas mais conhecidas contra o câncer de mama são o tamoxifen (nome comercial de referência Nolvadex) e os inibidores da aromatase. Mas existem outras. O tamoxifen é um SERM (modulador seletivo dos receptores de estrógeno) que bloqueia os receptores de estrógeno nas células mamárias. Os inibidores da aromatase são substâncias que inibem a formação de estrógeno (do tipo estrona) no corpo.

Os inibidores da aromatase só são prescritos para mulheres menopausadas – quer a menopausa tenha ocorrido naturalmente quer ela tenha sido induzida por meio de medicação ou da retirada cirúrgica dos ovários.

Em outubro de 2003, um estudo clínico randomizado – o Breast International Group 1-98, mais conhecido pela sigla BIG 1-98 –, conduzido nos Estados Unidos, Canadá e Europa sob a coordenação da fundação Breast Cancer Study Group, levou os especialistas à seguinte conclusão: em mulheres menopausadas que foram operadas de câncer de mama hormonodependente em estágios iniciais (TNM I e II), pode-se evitar em mais de 50% a volta da doença se, depois de usarem tamoxifen por cinco anos, passarem a substituí-lo por letrozol (nome comercial de referência Femara) por mais cinco anos. É o meu caso.

O letrozol é um inibidor da aromatase; mas existem outros que também podem ser usados consoante o que for decidido entre médico e paciente.

Atualmente, os oncologistas também recomendam o uso de um bisfosfonato – como o ácido zoledrônico (nome comercial de referência Zometa) – para o fim de prevenir a perda óssea (osteopenia e osteoporose) em pacientes que usam letrozol ou outro inibidor da aromatase.

Existem outras drogas hormonais para combater cânceres de mama hormonodependentes em estágio avançado.

Segundo informação da Sociedade Americana de Câncer, mulheres com câncer de mama hormonodependente antes da menopausa que concordam em ter os ovários removidos cirurgicamente ou induzidos por drogas a parar de “fabricar” estrógenos, podem obter melhores resultados com seus tratamentos hormonoterápicos. Drogas com essa finalidade (induzir a menopausa) estão sendo testadas como terapias adjuvantes a serem usadas - seguidas por tamoxifen ou um inibidor da aromatase – em mulheres que apresentam câncer de mama hormonodependente antes da menopausa.

A Imunoterapia

Tratamentos imunoterápicos são aqueles que estimulam a resposta imune do corpo. O tratamento imunoterápico mais prescrito hoje contra o câncer de mama é o que é feito com trastuzumab (nome comercial de referência Herceptin) para tratar tumores cancerosos do tipo HER2 + (o que corresponde a mais de 1/4 dos casos!). Essa droga contém anticorpos monoclonais, isto é, anticorpos produzidos em laboratório (a partir de uma única célula) que se dirigem “inteligentemente” contra a proteína do gene HER2-neu, a qual, por ser produzida em excesso nos tumores cancerosos HER2+, os incita a proliferar.

O trastuzumab ajuda a reduzir a proliferação celular e pode estimular o sistema imunológico a atacar o câncer de forma bastante efetiva.

Estudos clínicos já demonstraram a eficiência desse tratamento como método potencialmente curativo quando usado desde a primeira sessão de quimioterapia (oncologista Antônio Carlos Buzaid, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo). O SUS, entretanto, lamentavelmente não autoriza o seu emprego, salvo quando compelido pela Justiça.

Outra droga que também ataca seletivamente a proteína do HER2 é o lapatinib (nome comercial Tykerb). Ela é administrada junto com uma droga quimioterápica chamada capecitabine (nome comercial Xeloda) em pacientes que já não estão obtendo ajuda de quimioterapia e trastuzumab.

Há também um tratamento imunoterápico feito com bevacizumab (nome comercial Avastin). Trata-se de um anticorpo monoclonal que, em dadas situações, pode ser usado em pacientes com câncer de mama metastático para frear a doença. Ele age inibindo a angiogênese, isto é, impedindo a formação de vasos sangüíneos em torno do tumor, destinados a nutri-lo. Para isso, dirige-se “inteligentemente” contra uma proteína (o VEGF) que ajuda os tumores a formar esses vasos sangüíneos.

Usado inicialmente para tratar o câncer colo-retal metastático, o bevacizumab já é empregado em vários centros oncológicos para ajudar a tratar também os cânceres de mama metastáticos de um modo geral. Seu maior problema ainda é o preço, extremamente elevado.

Outros Tratamentos

Além desses, há outros tratamentos, alguns ainda em fase experimental, outros já em estudo clínico.

Concluo este post repetindo o que afirmo há anos: não há melhor arma contra o câncer de mama que a formação de parcerias ativas com nossos médicos (assim entendidas as parcerias em que o paciente também tem voz) em busca da melhor medicina possível. Preventiva, curativa, e em certos casos, paliativa.