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Archive for the ‘Direitos’ Category

Caros leitores,

Cheguei. Foram mais de 15 horas de vôo de Montreal a Recife, incluindo as horas de espera nos aeroportos. Mas, embora cansada, repasso pra vocês uma notícia quentinha que recebi de minha amiga, a advogada Antonieta Barbosa (ver link para o site dela aí do lado). Trata-se da publicação e entrada em vigor da Lei Nº 12.008/09, que impõe prioridade na tramitação dos processos judiciais e administrativos de pacientes de câncer e outras doenças graves.

Segue o texto (sem grifos no original). Comentarei depois, noutro post.

Lei nº 12.008, de 29 de julho de 2009.

Altera os arts. 1.211-A, 1.211-B e 1.211-C da Lei no 5.869, de 11 de janeiro de 1973 – Código de Processo Civil, e acrescenta o art. 69-A à Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, que regula o processo administrativo no âmbito da administração pública federal, a fim de estender a prioridade na tramitação de procedimentos judiciais e administrativos às pessoas que especifica.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1o  O art. 1.211-A da Lei no 5.869, de 11 de janeiro de 1973 – Código de Processo Civil, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 1.211-A.  Os procedimentos judiciais em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou portadora de doença grave, terão prioridade de tramitação em todas as instâncias.

Parágrafo único.  (VETADO)” (NR)

Art. 2o  O art. 1.211-B da Lei no 5.869, de 1973 – Código de Processo Civil, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 1.211-B. A pessoa interessada na obtenção do benefício, juntando prova de sua condição, deverá requerê-lo à autoridade judiciária competente para decidir o feito, que determinará ao cartório do juízo as providências a serem cumpridas.

§ 1o  Deferida a prioridade, os autos receberão identificação própria que evidencie o regime de tramitação prioritária.

§ 2o  (VETADO)

§ 3o  (VETADO)” (NR)

Art. 3o  O art. 1.211-C da Lei no 5.869, de 1973 – Código de Processo Civil, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 1.211-C. Concedida a prioridade, essa não cessará com a morte do beneficiado, estendendo-se em favor do cônjuge supérstite, companheiro ou companheira, em união estável.” (NR)

Art. 4o  A Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, passa a vigorar acrescida do seguinte art. 69-A:

“Art. 69-A. Terão prioridade na tramitação, em qualquer órgão ou instância, os procedimentos administrativos em que figure como parte ou interessado:

I – pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos;

II – pessoa portadora de deficiência, física ou mental;

III – (VETADO)

IV – pessoa portadora de tuberculose ativa, esclerose múltipla, neoplasia maligna, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome de imunodeficiência adquirida, ou outra doença grave, com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido contraída após o início do processo.

§ 1o  A pessoa interessada na obtenção do benefício, juntando prova de sua condição, deverá requerê-lo à autoridade administrativa competente, que determinará as providências a serem cumpridas.

§ 2o  Deferida a prioridade, os autos receberão identificação própria que evidencie o regime de tramitação prioritária.

§ 3o  (VETADO)

§ 4o  (VETADO)

Art. 5o  Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.”

Fonte: www.planalto.gov.br

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Hoje, 8 de março, além de ser o dia internacional da mulher, é o dia pernambucano de prevenção do câncer de mama.

Sim, descobri que aqui no Estado temos lei instituindo essa salutar providência. É a Lei n. 12.315, de 2002. Pena que ela continue desconhecida de muita gente e que suas disposições não venham sendo cumpridas.

Como já informei ao ITC (Instituto Cristina Tavares de Assistência Integral ao Paciente de Câncer) e também ao Ministério Público Estadual, dos quais sou membro, é imperativo que no próximo ano façamos tudo o que for possível para que essa lei saia do papel.

Vou notificar o Conselho Estadual dos Direitos da Mulher e a OAB e espero contar com o seu apoio, leitora ou leitor, e o de todos os blogs, sites, ONGs e instituições – públicas e privadas – que estejam interessados em defender os direitos da mulher.

Eis a lei em seu inteiro teor:

LEI Nº 12.315, DE 20 DE DEZEMBRO DE 2002.

EMENTA: Institui o Dia Estadual de Prevenção ao Câncer de Mama.

O PRESIDENTE DA ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE PERNAMBUCO:

Faço saber que tendo em vista o disposto nos §§ 6º e 8º do artigo 23, da Constituição do Estado, o Poder Legislativo decreta e eu promulgo a seguinte Lei:

Art. 1º Fica instituído o Dia Estadual de prevenção ao câncer de mama, a ser celebrado anualmente no dia 8 de março.

Art. 2º A campanha de prevenção, de que trata o caput deste artigo, será executada nos postos de saúde, mediante orientação de profissionais qualificados para técnicas de prevenção, na semana correspondente a data especificada.

Art. 3º Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação.

Art. 4º Revogam-se as disposições em contrário.

Assembléia Legislativa do Estado de Pernambuco, em 20 de dezembro de 2002.

ROMÁRIO DIAS

Presidente

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A Radioterapia

Chama-se radioterapia o tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir células cancerosas. Assim como a cirurgia, ela é um tratamento local ou loco-regional. Ou seja: um método que trata apenas um local ou região do corpo afetados pelo câncer.

A radiação empregada nesse tipo de tratamento pode ser interna ou externa. Na interna, também chamada de braquiterapia, “grãosradioativos são implantados diretamente no tumor ou junto dele, num único ato. Na externa, a radiação vem de fora (de uma máquina) e se dirige à área do corpo onde fica o tumor ou de onde ele foi extraído.

Embora em alguns casos se use a braquiterapia, a radiação vinda de fonte externa ainda é o padrão no tratamento radioterápico do câncer de mama. Ao contrário do que muita gente imagina, a radiação externa não traz risco algum de contaminar ninguém que tenha contato próximo com os pacientes que a receberam. Eles não se tornaram “radioativospor causa dela. Os que são tratados com radiação interna são orientados pelo médico quanto aos cuidados que devem tomar em relação a isso.

Seja como for, uma coisa é certa: qualquer que seja a área do corpo tratada com radiação esta deve ser preservada do sol, de cremes e de outras substâncias não autorizadas pelo médico.

No câncer de mama, a radioterapia pode visar a mama, a cicatriz, ou também a axila, conforme o caso. Na que utiliza radiação externa – e que é o padrão –, depois que um médico radiologista houver demarcado (geralmente com tinta) a área do corpo a ser irradiada, um técnico aplicará diariamente a dose de radiação prescrita, exceto nos fins de semana e feriados, durante seis a oito semanas seguidas. Cada contato com os aparelhos de raios dura poucos minutos. Impressiona porque o aparelho é grande, a sala é refrigerada e isolada, mas não dói. É como se nos submetêssemos diariamente a uma radiografia.

A radioterapia é usada tanto para reduzir o tumor canceroso e assim torná-lo operável como para destruir células residuais de câncer depois de uma cirurgia. No primeiro caso é chamada de radioterapia neoadjuvante; no segundo, de radioterapia adjuvante.

Ela também pode ser usada para eliminar ou reduzir tumores e conseqüentes dores ósseas na doença metastática (quando o câncer de mama se espalhou e produziu tumor(es) nos ossos).

Tanto o câncer de mama como qualquer outro que seja tratado com radiação no tórax exige proteção para a tireóide, tal como normalmente acontece durante as radiografias odontológicas e de pulmão.

Sobre os efeitos colaterais da radioterapia, deve-se consultar o médico tratante pois cada caso tem suas peculiaridades. No geral, porém, os benefícios suplantam de longe os riscos.

Leia no anteriormente citado Documento de Consenso:

“[A radioterapia] é utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou hormonoterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.

O reforço da dose no leito tumoral (boost), está indicado nas pacientes com carcinoma ductal infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma ductal in situ, quando tratados por meio da cirurgia conservadora, devem ser submetidos à radioterapia adjuvante [depois da cirurgia] em toda a mama.

Além de outras eventuais contra-indicações, a regra é não administrar radioterapia em mulheres que estejam grávidas, a fim de não causar danos ao embrião ou ao feto, nem a pessoas que sofram de alguns tipos de doença no tecido conjuntivo, como a esclerodermia, pois estas tornam o tecido especialmente vulnerável aos efeitos colaterais da radioterapia.

A Quimioterapia e a hormonoterapia

Tanto a quimioterapia como a hormonoterapia são tratamentos que empregam drogas destinadas a agir não apenas no local e região onde surgiu o câncer (como a cirurgia e a radioterapia) mas no corpo todo, prevenindo ou combatendo o câncer onde quer que ele possa se manifestar. Por isso, são chamadas de terapias ou tratamentos sistêmicos. Algumas drogas podem ser administradas em clínicas especializadas, mas há outras que podem ser tomadas por via oral, em casa.

Quando a quimioterapia ou a hormonoterapia é usada antes da cirurgiageralmente para reduzir o tumor e assim o tornar operável – é chamada de neoadjuvante. Quando é usada depois da cirurgia, diz-se que é adjuvante.

drogas quimioterápicas modernas que são muito eficientes no tratamento do câncer de mama. Mas, como eu dizia noutro lugar, cada caso é um caso. Por isso, os médicos propõem “coquetéis de drogas” adaptados estrategicamente à realidade de cada paciente.

Os efeitos mais comuns da quimioterapia (enjôo, vômito, queda de cabelo etc.) são por demais conhecidos. Contudo, é bom que se saiba que nem todos eles se manifestam, e, quando se manifestam, variam de intensidade de acordo com os tipos de droga, as doses utilizadas e a forma de reagir de cada paciente. A maioria dos inconvenientes da quimioterapia são combatidos com sucesso através de medicamentos modernos e conselhos nutricionais.

Para as pacientes (ou os pacientes) cujos tumores são hormonodependentes, isto é, dependem dos hormônios femininos estrógeno e/ou progesterona (o que corresponde a mais de 2/3 dos casos!), os médicos prescrevem drogas com ação anti-estrogênica sobre as células mamárias, cancerosas ou não. Há casos em que eles nem prescrevem quimioterapia: somente essas drogas, chamadas de hormonoterápicas, por vários anos.

A quimioterapia age sobre as células mamárias atacando-as (e atacando também células sadias). A hormonoterapia age sobre as células mamárias buscando impedir que hormônios femininos sirvam de “combustívelpara fazê-las proliferar. Essas células incluem as células normais e as cancerosas. As cancerosas tanto podem estar nos seios como fora deles, “viajando” através do sangue ou da linfa, ou mesmo tendo conseguido se “implantarem outros órgãos do corpo formando metástase(s).

As drogas hormonoterápicas mais conhecidas contra o câncer de mama são o tamoxifen (nome comercial de referência Nolvadex) e os inibidores da aromatase. Mas existem outras. O tamoxifen é um SERM (modulador seletivo dos receptores de estrógeno) que bloqueia os receptores de estrógeno nas células mamárias. Os inibidores da aromatase são substâncias que inibem a formação de estrógeno (do tipo estrona) no corpo.

Os inibidores da aromatase são prescritos para mulheres menopausadas – quer a menopausa tenha ocorrido naturalmente quer ela tenha sido induzida por meio de medicação ou da retirada cirúrgica dos ovários.

Em outubro de 2003, um estudo clínico randomizado – o Breast International Group 1-98, mais conhecido pela sigla BIG 1-98 –, conduzido nos Estados Unidos, Canadá e Europa sob a coordenação da fundação Breast Cancer Study Group, levou os especialistas à seguinte conclusão: em mulheres menopausadas que foram operadas de câncer de mama hormonodependente em estágios iniciais (TNM I e II), pode-se evitar em mais de 50% a volta da doença se, depois de usarem tamoxifen por cinco anos, passarem a substituí-lo por letrozol (nome comercial de referência Femara) por mais cinco anos. É o meu caso.

O letrozol é um inibidor da aromatase; mas existem outros que também podem ser usados consoante o que for decidido entre médico e paciente.

Atualmente, os oncologistas também recomendam o uso de um bisfosfonato – como o ácido zoledrônico (nome comercial de referência Zometa) – para o fim de prevenir a perda óssea (osteopenia e osteoporose) em pacientes que usam letrozol ou outro inibidor da aromatase.

Existem outras drogas hormonais para combater cânceres de mama hormonodependentes em estágio avançado.

Segundo informação da Sociedade Americana de Câncer, mulheres com câncer de mama hormonodependente antes da menopausa que concordam em ter os ovários removidos cirurgicamente ou induzidos por drogas a parar de “fabricar” estrógenos, podem obter melhores resultados com seus tratamentos hormonoterápicos. Drogas com essa finalidade (induzir a menopausa) estão sendo testadas como terapias adjuvantes a serem usadas – seguidas por tamoxifen ou um inibidor da aromatase – em mulheres que apresentam câncer de mama hormonodependente antes da menopausa.

A Imunoterapia

Tratamentos imunoterápicos são aqueles que estimulam a resposta imune do corpo. O tratamento imunoterápico mais prescrito hoje contra o câncer de mama é o que é feito com trastuzumab (nome comercial de referência Herceptin) para tratar tumores cancerosos do tipo HER2 + (o que corresponde a mais de 1/4 dos casos!). Essa droga contém anticorpos monoclonais, isto é, anticorpos produzidos em laboratório (a partir de uma única célula) que se dirigem “inteligentementecontra a proteína do gene HER2-neu, a qual, por ser produzida em excesso nos tumores cancerosos HER2+, os incita a proliferar.

O trastuzumab ajuda a reduzir a proliferação celular e pode estimular o sistema imunológico a atacar o câncer de forma bastante efetiva.

Estudos clínicos demonstraram a eficiência desse tratamento como método potencialmente curativo quando usado desde a primeira sessão de quimioterapia (oncologista Antônio Carlos Buzaid, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo). O SUS, entretanto, lamentavelmente não autoriza o seu emprego, salvo quando compelido pela Justiça.

Outra droga que também ataca seletivamente a proteína do HER2 é o lapatinib (nome comercial Tykerb). Ela é administrada junto com uma droga quimioterápica chamada capecitabine (nome comercial Xeloda) em pacientes que não estão obtendo ajuda de quimioterapia e trastuzumab.

também um tratamento imunoterápico feito com bevacizumab (nome comercial Avastin). Trata-se de um anticorpo monoclonal que, em dadas situações, pode ser usado em pacientes com câncer de mama metastático para frear a doença. Ele age inibindo a angiogênese, isto é, impedindo a formação de vasos sangüíneos em torno do tumor, destinados a nutri-lo. Para isso, dirige-se “inteligentementecontra uma proteína (o VEGF) que ajuda os tumores a formar esses vasos sangüíneos.

Usado inicialmente para tratar o câncer colo-retal metastático, o bevacizumab é empregado em vários centros oncológicos para ajudar a tratar também os cânceres de mama metastáticos de um modo geral. Seu maior problema ainda é o preço, extremamente elevado.

Outros Tratamentos

Além desses, há outros tratamentos, alguns ainda em fase experimental, outros em estudo clínico.

Concluo este post repetindo o que afirmo há anos: nãomelhor arma contra o câncer de mama que a formação de parcerias ativas com nossos médicos (assim entendidas as parcerias em que o paciente também tem voz) em busca da melhor medicina possível. Preventiva, curativa, e em certos casos, paliativa.

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Prosseguindo em meu propósito de compartilhar a informação com outras pessoas não especializadas no assunto, falarei agora dos tratamentos do câncer de mama. Por favor, não hesitem em mandar comentários e perguntas. Se for algo que eu não saiba responder, a Dra. Christiane Violet e o Dr. Glauber Leitão, ambos oncologistas, com certeza estarão aqui em nosso blog para, gentilmente, nos dar a resposta.

De acordo com o referido Documento de Consenso para o Controle do Câncer de Mama, do Ministério da Saúde/INCA, a abordagem do câncer de mama deve ser feita por uma equipe multidisciplinar com vistas ao tratamento integral da paciente (ou do paciente, nos casos de câncer de mama masculino).

Os tratamentos-padrão são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a hormonoterapia e a imunoterapia. Estes tanto podem ser usados para fins curativos, quando a doença é curável, como para fins de aumento da sobrevida com qualidade – nos limites do possível e do razoável – quando a doença se revela incurável. Pelo menos é o que se espera de uma medicina humanizada e democrática.

Paralelamente, temos a psicoterapia e a fisioterapia. Esta última destina-se aos casos em que houve esvaziamento axilar, isto é, em que os linfonodos (gânglios linfáticos) da axila foram removidos e o braço do lado operado, por causa disso, ficou com a drenagem linfática e os movimentos comprometidos.

A lei assegura psicoterapia pelo SUS para qualquer paciente com câncer. Ela também impõe ao SUS e aos planos de saúde a obrigação de autorizar a reconstrução do seio quando este for mutilado ou removido por cirurgia oncológica (o que inclui a obtenção de simetria em relação ao seio contralateral).

A decisão de se fazer reconstruir o seio cabe exclusivamente à mulher. Mas, se optar pela reconstrução, ela deve ouvir o oncologista, que dirá qual é o momento mais adequado para isso no seu caso individual e por quê. Diz-se que a reconstrução é imediata quando é feita ao mesmo tempo que a cirurgia oncológica; e diferida ou tardia quando é feita depois de transcorrido um determinado período de tempo da cirurgia oncológica. Esse período varia de acordo com o caso e o parecer do oncologista.

Vejamos, a vôo de pássaro, cada uma das categorias de tratamento médico do câncer de mama, sem esquecer que existe hoje um leque importante de tratamentos antálgicos, isto é, de tramentos que combatem a dor nos casos em que esta se faz presente. Antes, porém, é preciso termos em mente que o câncer de mama não é uma doença única mas, sim, um conjunto de doenças malignas com origem na mama. Por isso, os médicos avaliam os exames realizados, estabelecem o estágio clínico em que a doença se encontra, as condições individuais de sua portadora (ou portador) e propõem a estratégia de tratamento(s) que julgam ser a mais adequada a seu caso.

A Cirurgia

Existem vários tipos de cirurgia. As conservadoras são aquelas que conservam a mama. As não-conservadoras são aquelas que retiram a mama toda. A indicação de um determinado tipo de cirurgia depende das características do tumor, de seu tamanho e de sua localização.

Tanto nas cirurgias conservadoras como nas não conservadoras, se o tumor não for “in situ”, isto é, se não estiver confinado na mucosa de ducto ou lobo mamário, o procedimento tradicional é o esvaziamento axilar. Neste, esvazia-se a axila, retirando dela um grande número de linfonodos ou gânglios linfáticos a fim de submetê-los a biópsia.

Há, entretanto, uma técnica moderna (que exige equipe experiente), chamada de técnica do linfonodo sentinela, com a finalidade de selecionar os casos em que os linfonodos dão mostras de estar comprometidos pelo câncer e o esvaziamento axilar é mesmo obrigatório. Os cirurgiões que a utilizam levam em conta o fato de que a remoção de linfonodos (às vezes sem estarem comprometidos) reduz a imunidade e a capacidade de drenagem linfática do braço do lado operado.

De qualquer forma, cabe à mulher tomar uma decisão bem informada a esse respeito, aceitando (se considerar seguro) ou recusando (se não considerar seguro) o emprego dessa técnica pela equipe que a assiste para determinar ou não o esvaziamento de sua axila.

Veja quais são os tipos de cirurgia oncológica do seio:

Tumorectomia: cirurgia que remove somente o tumor e uma determinada margem de tecido em torno dele com a finalidade de eliminar qualquer resíduo da doença. É usada quando o tumor é pequeno, inclusive em relação à mama, e sua localização o permite.

Quadrantectomia ou mastectomia parcial: cirurgia que remove mais tecido que uma tumorectomia. Geralmente um quadrante (uma quarta parte) da mama. A quantidade removida vai depender do tamanho e localização do tumor, além de outros fatores que devem ser levados em conta pelo cirurgião oncológico.

Mastectomia: cirurgia que remove a mama inteira. Existem as seguintes modalidades de mastectomia:

Mastectomia subcutânea ou poupadora de pele (retirada da mama, preservando-se contudo a pele, a aréola e o mamilométodo empregado preferencialmente quando a finalidade é apenas profilática, preventiva, em mulheres com alto risco para câncer de mama);

Mastectomia simples ou total (retirada da mama inteira, com pele, aréola e mamilo);

Mastectomia radical modificada (retirada da mama inteira, com pele, aréola e mamilo, acompanhada de esvaziamento axilar);

  Mastectomia radical (retirada da mama inteira e de ambos os músculos peitorais, acompanhada de esvaziamento axilar);

Segundo o citado Documento de Consenso, uma cirurgia conservadora da mama pode ser realizada se forem preenchidos os seguintes pré-requisitos:

“-realização de mamografia prévia;

diâmetro tumoral menor que 3 cm;

ausência de comprometimento da pele;

tumor único;

– avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pós-operatório);

proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que 30%);

facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento.

Ainda de acordo com as diretrizes ali contidas, se a pessoa tiver tumor de diâmetro igual ou inferior a três centímetros, sem aparente comprometimento de linfonodos (gânglios linfáticos), pode ser utilizada, quando disponível, a técnica do linfonodo sentinela (LS).

Essa técnica, diz o Documento, “é baseada na retirada do LS, que é o primeiro linfonodo [gânglio] a receber células metastáticas do tumor primário. O LS pode ser identificado pelo cirurgião por meio de injeção de corantes vitais e/ou radiofármacos, seguida de linfocintigrafia e uso de detector portátil de irradiação (probe). O exame citológico ou histológico é realizado pelo patologista para identificar ou descartar a presença de metástases. Esta técnica deve ser realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e médico nuclear).

Constituem contra-indicações para a realização da técnica do LS:

realização de biópsia prévia, complicada por hematoma, presença de cicatrizes extensas, mamoplastia;

quimioterapia neoadjuvante [antes da cirurgia] e gravidez.

Não havendo disponibilidade da técnica do LS ou nos casos em que o LS mostrou-se comprometido pela neoplasia maligna da mama, deve-se proceder à linfadenectomia axilar” [esvaziamento axilar].

Próximo post: TratamentosÚltima Parte.

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1ª Parte

Na relação custo/benefício, a mamografia continua sendo, sem sombra de dúvida, o melhor exame por imagem que se conhece. No entanto, sabe-se que ela perde em eficiência quando os seios são densos, compactos, devido ao fato de conterem mais tecido fibroglandular do que gorduroso. É que a densidade mamária alta faz com que as imagens mamográficas saiam opacas ou quase tão opacas quanto as imagens de tumores cancerosos, que também são densos.

O que fazer? Sabendo-se que mais de 2/3 dos cânceres de mama se manifestam a partir dos 50 anos, época em que os seios femininos normalmente não são densos, o problema não se apresenta para a maioria esmagadora dessas mulheres. Entretanto, para aquelas com idades inferiores, o problema pode ser real, exigindo que a mamografia seja complementada com outro exame visual, como a ultra-sonografia, por exemplo.

Para as mulheres com idades abaixo de 35 anosépoca em que a densidade mamária costuma ser muito alta – recomenda-se substituir as mamografias preventivas (por causa de sua pouca ou nenhuma utilidade) por ultra-sonografias. Os médicos lhes pedem mamografia (para tentar extrair desse exame o que for possível) quando elas têm fator de risco elevado, como histórico de câncer de mama (ou ovário) em parentes muito próximos (incluindo-se o câncer de mama masculino), quando elas têm testes genéticos com positividade para mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2, ou ainda, quando apresentam sintomas que precisam ser investigados para fins diagnósticos.

Lembro (post 3) que a Sociedade Americana de Câncer recomenda às mulheres com fator de risco elevado que iniciem suas mamografias preventivas a partir dos 30 anos, mesmo que não apresentem nenhum sintoma suspeito. Nesse caso, a mamografia digital tem nítidas vantagens sobre a convencional.

Para quem tem acesso ao progresso tecnológico dos exames por imagem, existem, de um lado, métodos cada vez mais sofisticados de mamografia, e do outro, exames visuais de ponta que complementam a mamografia de modo a atender às necessidades específicas de cada caso.

Beneficiam-se particularmente desses exames as mulheresjovens ou idosas – que possuem fatores de risco elevado para câncer de mama (post 3), as que fazem terapia de reposição hormonal (TRH), as que têm implante de prótese mamária (geralmente de silicone) e as que avaliam, com seus médicos, a possibilidade de uma cirurgia oncológica que lhes permita conservar o seio.

2ª Parte 

Vejamos quais são, na atualidade, os exames visuais de ponta para o rastreamento e diagnóstico do câncer de mama:

Mamografia digital: método através do qual um detector eletrônico de raios X capta e estoca imagens mamográficas sob a forma de imagens de computador. Interpretar uma mamografia nem sempre é tão fácil como pode parecer a um leigo. Por isso, a mamografiatanto a digital como a convencional – é mais confiável quando suas imagens são interpretadas por dois profissionais em momentos distintos para evitar que a interpretação de um influa na do outro. É o que chamamos de dupla leitura ou dupla checagem. Essa interpretação também é confiável quando é feita por um profissional mas com a ajuda de um CAD (computer-aided detection ou diagnosis, em inglês).

CAD é um tipo de programa de computador, adotado por alguns serviços de mamografia no Brasil, que não substitui o médico mas faz o papel de um segundo observador. O programa” as imagens, compara-as com padrões normais, previamente carregados na memória do computador, e coloca marcadores na área ou áreas que devem chamar a atenção do radiologista.

O CAD é mais sensível para as microcalcificações do que para as massas. Essa sensibilidade para as microcalcificações é uma coisa boa pois é através da descoberta de certas microcalcificações que se detectam carcinomas ductais in situ. Ora, sabendo-se que os carcinomas ductais são de longe os cânceres de mama mais freqüentes, descobrir um carcinoma ductal in situ significa descobrir um carcinoma que ainda não é, a rigor, um verdadeiro câncer.

Mas voltemos à mamografia digital. Suas principais vantagens sobre a mamografia convencional são estas: resolução superior do contraste; menor dose de radiação; menor necessidade de repetição do exame;  mais opções para o arquivamento, manipulação e tele-radiologia das imagens; mais eficiência no caso de seios densos de um modo geral (jovens ou não) e na visualização de seios com implantes de prótese.

Tomossíntese mamária: método de obtenção de imagens digitais que combina o princípio da detecção mamográfica digital com o da produção de imagem da tomografia. Seu grande  mérito consiste em proporcionar imagens em diferentes planos da mama, mostrando com grande precisão lesões de alto e baixo contrastes que, nas incidências convencionais, não se apresentam com tal nitidez.  

Ultra-sonografia ou ecografia: método que utiliza ondas sonoras de alta freqüência para detectar tumores e outras anomalias. Esses sons têm freqüência tão elevada que não são percebidos pelo ouvido humano. Quando emitidos sobre a mama, penetram nos seus tecidos, e, se encontrarem algum nódulo ou massa sólida, retornam ao aparelho como um eco (daí as expressõesecografia”, “ecogenicidade”, “hipoecogenicidade” etc.). Os sons são então amplificados e transformados pelo computador em imagens que se projetam numa tela a fim de serem interpretadas pelo especialista. As imagens permitem ver o contorno e a forma, o interior e até mesmo a parte posterior de um tumor. Como não emprega radiação ionisante (raios X), a ultra-sonografia não tem potencial, nem mesmo ínfimo, de nocividade.

A ultra-sonografia apresenta muitas vantagens. Além de ser usada como exame de rastreamento em mulheres jovens (único caso em que substitui a mamografia preventiva), ela complementa bem a mamografia em diferentes situações. Por ex.: em mulheres com fator de risco elevado de câncer; em mulheres que fazem reposição hormonal (TRH) (porque a densidade de suas mamas reduz a eficiência da mamografia); em mulheres que têm implante de prótese mamária (porque melhora a visualização dos tecidos mamários, dificultada pela presença da prótese, e permite, junto com a ressonância magnética, vigiar o estado de conservação da prótese); em mulheres que apresentam massas palpáveis mas de contorno irregular na mamografia; em mulheres que apresentam massas visíveis na mamografia mas que ainda não são palpáveis; em mulheres que apresentam certos tipos de opacidade na mamografia (porque permite distinguir cistos, que são bolsas formadas por acúmulo de líquido, de tumores sólidos, que são nódulos formados por acúmulo de células); em mulheres que apresentam microcalcificações, distorções arquiteturais ou hiperdensidades localizadas – não para apreciar diretamente o grau de suspeita de câncer mas para descartar a existência de uma eventual lesão associada, radiologicamente latente.

Assim como a mamografia, a ultra-sonografia também é usada para guiar punções de biópsia com agulha (PAAF ou FNA e core biopsy, por ex.) e para guiar a colocação de fio metálico na mama (arpão) com o objetivo de orientar o cirurgião na localização e retirada de tumores muito pequenos.

Um estudo publicado em maio de 2008 na revista científica Journal of the American Medical Association (JAMA. 2008; 299: 2151-2163), intitulado Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women,  informa que a ultra-sonografia, à medida que se aperfeiçoa, vem se revelando capaz de achar alguns cânceres que a mamografia deixa passar.

Ressonância magnética: tomografia que faz a varredura do corpo inteiro ou somente de determinada parte do corpocomo as mamas – utilizando-se de forte campo magnético e ondas de rádio para localizar eventuais tumores. Como não emprega radiação ionisante (raios X), não tem potencial, nem mesmo ínfimo, de nocividade.

Vantagens da ressonância magnética: é um exame mais sensível que a mamografia para a detecção precoce de tumor maligno em mulheres com risco elevado para câncer de mama, tumor este que às vezes se apresenta mamograficamente oculto em razão de superposição ou de alta concentração de tecidos no interior da mama; é um exame que complementa bem a mamografia e a ultra-sonografia de todas as mulheres com seios densos (incluindo as que fazem terapia de reposição hormonal-TRH); tem condições de detectar precocemente rupturas intracapsulares assintomáticas, ditas “silenciosas”, em implante de prótese de silicone; auxilia no estadiamento clínico de um câncer; é útil no estágio pré-operatório de um câncer de mama, pois revela detalhadamente ao cirurgião a extensão do tumor e sua relação com as demais estruturas anatômicas; além do que, nos casos em que se considera a possibilidade de conservação do seio, pode detectar, ou ao contrário, descartar a presença de lesões multifocais (localizadas no mesmo quadrante mamário), lesões multicêntricas (localizadas em outros quadrantes mamários) ou lesão no outro seio; ajuda a fazer o diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral e cicatriz em seios operados, embora, salvo informação mais atualizada em contrário, a RM com contraste seja confiável para detectar e excluir recidivas tumorais a partir de 18 meses após a cirurgia (B. R. Álvares e M. Michel, O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário, Radiol. Bras.,  vol. 36, nº 6,  São Paulo,  Nov./Dec. 2003).

Na revista científica New England Journal of Medicine, de 29/07/2004, o Dr. Lars Holmberg, diretor de uma pesquisa realizada pela Universidade de Uppsala (Suécia), relata que a ressonância magnética detecta tumores mamários com mais precisão que a mamografia (devido à sua alta sensibilidade) fazendo dela “um instrumento muito útil para detectar tumores em mulheres com alto risco de câncer de mama”. A Folha de S.Paulo, de 15/09/04, também noticia resultados semelhantes obtidos numa pesquisa realizada nos Estados Unidos.

Desvantagens da RM: a despeito de sua alta sensibilidade, esse exame ainda possui baixa especificidade para as mamas. Essa é a razão pela qual ele produz tantos diagnósticos falso-positivos, alguns estudos havendo mostrado que ele também pode produzir resultados falso-negativos em casos de carcinoma ductal in situ, lobular e de tipos tubular e mucinoso (B. R. Álvares e M. Michel, ob cit. acima).

Sua maior limitação, contudo, consiste em não ser capaz de descobrir microcalcificações mamárias, as quais, como vimos, podem denunciar a presença de um carcinoma ductal in situ.

3ª Parte

Há mais dois métodos de ponta que, dependendo do caso, podem ser usados no rastreamento e diagnóstico do câncer de mama: o PET scan e o MBI (Molecular Breast Imaging). Este último acaba de passar nos testes que lhe permitirão ser disponibilizado no mercado.  

PET scan (com 18FDG): tomografia por emissão de positrons. O aparelho que realiza esse exame lembra o da ressonância magnética. O contraste utilizado combina um radiofármaco com um radionuclídeo que emite um tipo particular de radiação chamada “positrônica”. Daí o nome tomografia por emissão de positrons.

Esse exame faz a varredura do corpo inteiro, ou somente de determinada parte dele, produzindo imagens em corte que localizam o tumor, mostrando sua função e a área afetada. Mas, enquanto a tomografia computadorizada mostra o relevo do corpo, permitindo aos médicos descobrir doenças com base em análises anatômicas (uma massa irregular, por ex., pode ser um tumor maligno), o PET detecta doenças, inclusive câncer, com base no metabolismo da glicose.

Como as células cancerosas absorvem muita glicose, o PET consegue identificá-las em tumores ainda muito pequenos.

Antes de submeter-se a esse tipo de tomografia, o paciente recebe uma injeção do contraste contendo glicose radioativa. Algum tempo depois se submete ao exame, que mede a absorção dessa substância pelo organismo. Se alguma área da mama, por exemplo, absorve glicose de forma anormal, é possível que se esteja diante de um tumor canceroso.

O PET é usado principalmente em oncologia (85% a 90% dos casos) mas também é útil em certos casos de pacientes neurológicos ou cardíacos. Sempre com base no metabolismo da glicose.

Assim como a ressonância magnética, o PET se mostra útil para checar o estágio clínico do câncer de mama (rastreando metástases), acompanhar a evolução da doença e ajudar a descobrir a localização de tumores primários nos casos em que são ocultos. Trata-se, porém, de exame muito caro, disponível em pouquíssimos centros médicos no Brasil. Como a glicose utilizada é um material radioativo, até 2006 sua manipulação era atribuição exclusiva do poder público. Naquele ano, empresas particulares passaram a poder produzi-la; mas, até onde sei, quem o produz é uma firma localizada no Estado de São Paulo. Considerando que a vida útil daquela substância dura poucas horas, é inviável transportá-la a tempo para outros lugares do País.

MBI (Molecular Breast Imaging): novo método de detecção de câncer de mama, anunciado há pouco nos Estados Unidos e prestes a entrar no mercado mundial. De acordo com essa técnica, um marcador radioativo “ilumina” as células cancerosas que por acaso se achem escondidas em mamas de tecido muito denso. Nos testes realizados na clínica Mayo (EUA), o MBI revelou três vezes a quantidade de tumores revelada pela mamografia e produziu menos alarmes falsos que a ressonância magnética.

O MBI não será usado com a pretensão de substituir as mamografias mas pode ser um método adicional em mulheres com riscos elevados para câncer de mama ou naquelas que, por terem o tecido mamário muito denso, têm sua visualização mamográfica dificultada. Saliento que cerca de um quarto das mulheres entre 40 e 50 anos ainda têm tecidos mamários relativamente densos mesmo quando não fazem uso de hormônios femininos.

O MBI pode ser realizado com menos custo que uma ressonância magnética mas emprega um pouco mais de radiação que a mamografia. Mesmo assim, as doses de radiação são mínimas e permanecem num patamar considerado seguro.

Próximo post: Tratamentos do câncer de mama.

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Recomendo ler antes os posts 1 e 2.

dois tipos de prevenção do câncer de mama: a prevenção primária e a prevenção secundária. Na prevenção primária, o termoprevenção” é usado em sentido próprio pois o que se busca são os meios de evitar a doença. Na prevenção secundária, o termoprevenção” é usado em sentido impróprio pois o que se busca são os meios, não de evitar, mas, sim, de detectar precocemente a doença. Ambas são importantes, mas é na prevenção secundária que devemos colocar mais ênfase. Por quê? Porque o câncer de mama é uma classe de doenças malignas para as quais podem concorrer várias causas, algumas conhecidas, outras não completamente esclarecidas, e outras ainda que são desconhecidas.

No que se refere à prevenção primária, há fatores de risco que não podem ser evitados. Por ex.: o fato de ser mulher (o sexo feminino responde por cerca de 99% dos casos da doença), a idade avançada, uma história familiar de câncer de mama, a 1ª menstruação precoce e a menopausa tardia. Outrosque não podem ser evitados sem contrariar alguma opção de vida da mulher. Por ex.: o fato de não parir ou parir tardiamente. Contudo, dependendo das circunstâncias individuais de cada pessoa, há fatores de risco que podem ser evitados, modificados ou reduzidos – em outras palavras, controlados. Por ex., o uso de hormônios femininos e de bebidas alcoólicas.

Embora não existam garantias contra o câncer de mama, a adoção de um estilo de vida saudável é, para a população geral, a regra de ouro da prevenção primária.   

Sobre prevenção primária, vejamos o que diz o Documento [Nacional] de Consenso para o Controle do Câncer de Mama, publicado pelo Ministério da Saúde/INCA:

Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção (primária).

É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não-transmissíveis, em geral. [NB.: diante dos resultados de estudos recentes, devem ser incluídos entre os fatores de risco controláveis de câncer de mama o uso de hormônios femininos e o consumo de bebidas alcoólicas].

Nãoconsenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama.”

Quanto à quimioprofixalia, que é o uso de droga química para fins profiláticos, isto é, preventivos, é preciso esclarecer um fato. O Documento de Consenso foi elaborado em 2004. De para , o estudo conhecido pela sigla STAR, que se propôs a analisar a eficiência das drogas tamoxifen (nome comercial de refêrencia Nolvadex) e raloxifene (nome comercial de refêrencia Evista) na prevenção do câncer de mama, progrediu muito. Segundo o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, está claro hoje que o uso de uma dessas drogas por mulheres com alto risco para câncer de mama – selecionadas por seus médicos em razão desse risco – tem alto percentual de eficiência. Ambas as drogas, porém, podem ter efeitos colaterais importantes (o tamoxifen mais que o raloxifene), de forma que a balança de riscos/benefícios pode ser avaliada caso a caso pelo médico, com a participação ativa da paciente.

Outra medida profilática para mulheres com alto risco de desenvolver a doença é a remoção das mamas (e/ou dos ovários), seguida de sua imediata reconstrução estética. Esse procedimento (bem mais freqüente nos Estados Unidos que noutros países) continua entretanto controverso por ser radical e acarretar efeitos psicológicos que podem ser severos. Por conseguinte, deve ser realizado em mulheres bem informadas, emocionalmente preparadas e que estejam alertadas quanto às vantagens e inconvenientes de optar por ele no seu caso pessoal. Aqui mesmo, em Recife, conheço duas mulheres com fator de alto risco que há vários anos fizeram essa opção e dizem estar satisfeitas.  Pretendo em breve entrevistar uma delas neste blog.

Mas, afinal, quem está em situação de alto risco relativamente ao câncer de mama?

Segundo o citado Documento de Consenso, todas as mulheres dos chamados “grupos populacionais com risco elevadoali enumerados (ver abaixo no tópico sobre prevenção secundária). Note-se que a Sociedade Americana de Câncer traz as mesmas informações, que mais detalhadas, e acrescenta três síndromes como constituindo fatores de alto risco.

Em lugar algum, porém, encontrei menção aos transexuais femininos, embora muito provavelmente se trate de um grupo de alto risco devido à grande quantidade de hormônios femininos que ingerem.

De acordo com a Sociedade Americana de Câncer, estar em alto risco inclui o fato de ter nascido com mutação (alteração) conhecida nos genes BRCA1 ou BRCA2; ter um parente de primeiro grau (pai ou mãe, irmão, irmã, filho ou filha) com mutação conhecida nos genes BRCA1 ou BRCA2 e, mesmo assim, não ter feito ainda o teste genético; ter um risco pessoal durante a vida avaliado em 20% a 25% ou mais, de acordo com instrumentos de avaliação de risco [tais como o BRCAPRO, o Claus model e o Tyrer-Cuzick model] que se baseiam principalmente na história familiar; ter feito radioterapia no tórax com idade entre 10 e 30 anos; ter a síndrome de Li-Fraumeni, a síndrome de Cowdenou, a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou ter uma dessas síndromes em parentes de primeiro grau.

Adianto que, para as mulheres em situação de alto risco, a Sociedade Americana de Câncer recomenda (como prevenção secundária) o rastreamento com ressonância magnética e mamografias [de preferência digitais se a mulher for jovem ou, por qualquer outra razão, tiver as mamas densas], a partir dos 30 anos e enquanto viver, se assim o permitir seu estado de saúde na velhice.

De minha parte, aconselho essas mulheres a não potencializarem seu risco acrescentando-lhe outros, como, por ex., o uso de hormônios femininos e de bebidas alcoólicas (ou fumo, que os indícios incriminando o tabaco, também com relação ao câncer de mama, vêm ficando cada vez mais fortes).  

Segundo a Sociedade Americana de Câncer, correm risco moderadamente aumentado de câncer de mama as mulheres cujo risco pessoal durante a vida for avaliado em 15% a 20%, de acordo com instrumentos de avaliação de risco baseados principalmente na história familiar; que tiverem histórico pessoal de câncer de mama [invasivo, infiltrante], carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma lobular in situ (CLIS), hiperplasia ductal atípica (HDA), ou hiperplasia lobular atípica (HLA); e que tiverem mamas extremamente densas ou irregularmente densas quando vistas através de mamografias.

Anote-se que o uso prolongado de hormônios femininos de reposição (TRH) aumenta a densidade mamária de acordo com todos os grandes estudos realizados no mundo nas últimas décadas. Esses hormônios, principalmente quando combinados (estrógeno + progestina) são apontados como, no mínimo, podendo promover o câncer de mama em mulheres predispostas. Voltaremos a falar disso noutro post, especialmente voltado para o tema.  

Sobre prevenção secundária, vejamos o que diz o Documento de Consenso:

Para o rastreamento de câncer (em mulher sem sintoma), visando à detecção precoce do câncer de mama, recomenda-se:

  • Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
  • Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
  • Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
  • Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama [grifei]:

  • Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
  • Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
  • Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
  • Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.”

Essas, como disse, são as orientações do Documento de Consenso, que apresentam pequenas variações de especialista para especialista. Para as mulheres que não se acham em situação de alto risco, alguns recomendam iniciar as mamografias preventivas aos 40 anos, outros aos 45, e outros ainda, aos 50. Há quem se alinhe com o sistema americano, que manda fazê-las anualmente, dos 40 anos até o fim da vida caso não constitua obstáculo o estado de saúde da mulher, e há quem se perfile com o sistema predominante na Europa, que manda fazê-las a cada dois anos, a partir dos 50, até os 79 anos.

Com relação ao Documento de Consenso, os leitores certamente observaram que perpassa alime perdoem a franqueza – uma certa hipocrisia. Não da parte dos especialistas que o elaboraram, mas da parte dos governos, de hoje e de ontem, quedécadas publicam cartas de intenções de combate ao câncer de mama desse tipo mas não implementam como deveriam as políticas políticas que existem no papel desde os anos 80. Naquele documento, as próprias autoridades governamentais que o assinam confessam que devemos nossas altas taxas de mortalidade pela doença principalmente à falta de prevenção e tratamentos precoces e adequados.

três dias, no programa de rádio de Graça Araújo aqui em Recife, do qual participei respondendo a perguntas junto com a advogada Antonieta Barbosa e o oncologista Gláuber Leitão, uma ouvinte da periferia da cidade disse, num tom que me pareceu resignado, que o governo e as leis em questões de saúde são “uma enganação”.

Pois bem, a última é a lei 11.664, de 29 de abril de 2008, de que falei noutro post. Ela entra em vigor em abril do próximo ano “garantindo” – mais uma vez – a todas as brasileiras prevenção e tratamento para o câncer de mama e de colo do útero. Quem sabe terão repercussão positiva entre nós as recentes recomendações da OMS nesse sentido?!... Acontece que tem autoridade declarando ao jornais que o SUS não dispõe de verbas pra bancar as mamografias. Quanto às tabelas de tratamento oncológico do SUS, … Bom, perguntem aos oncologistas que trabalham no serviço público. Até onde sei, a defasagem delas é de apenas… 15 anos!

Próximo post: O progresso dos exames por imagem

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Recomendo ler antes o post 1.

Nenhum exame dispensa o exame clínico, ou seja, o exame de nossas mamas e de nosso estado geral de saúde por um médico. Além de conhecer nosso histórico clínicopessoal e familiar –, ele pode revelar sintomas que não aparecem noutros exames.

Dito isso, vejamos por que, na relação custo/benefício, a mamografia ainda é o melhor exame por imagem que se conhece.

Além de ser bastante eficaz na detecção de nódulos e massas mínimas, é o único exame que consegue detectar microcalcificações. E o que são microcalcificações? Ao contrário das macrocalcificações, que são grandes depósitos de cálcio, e em regra, sinais de benignidade, as microcalcificações são depósitos bem pequenininhos de cálcio, os quais, dependendo da forma como se apresentam na mamografia, podem estar alertando o médico da seguinte forma: “Olhe, aqui por perto, existe umbandido” escondido!”

O “bandido”, numa metáfora muito empregada pelo oncologista Antônio Carlos Buzaid, é um câncer. Caso a biópsia confirme a informação (pois ela tem a última palavra) o câncer que está escondido é um carcinoma ductal in situ, e pois, um tumor em estágio clínico inicial, com todas as chances de cura. In situ quer dizer que ele está ali, confinado, escondidinho na mucosa onde surgiu.

Em termos práticos, isso significa que o “bandido” pode ser expulso definitivamente sem maiores dificuldades pois não possui ainda a capacidade de invadir (infiltrar) os tecidos mamários vizinhos nem espalhar a doença no corpo através de metástase. Aliás, se nada o estimular a “sair do armário”, pode ser que ele permaneça assim, preso na mucosa onde surgiu, durante anos, décadas, ou até mesmo que nunca se torne invasivo (infiltrante).

Existem diferentes tipos de tumor e de velocidade em relação ao câncer de mama. Por causa de suas características, muitos especialistas não consideram o carcinoma mamário in situ ainda um verdadeiro câncer, mas sim, um pré-câncer, um precursor de câncer, uma alteração pré-maligna. Principalmente se for um carcinoma lobular in situ (também chamado de “neoplasia lobular in situ”).

os carcinomas ductais in situ (não os lobulares in situ) costumam deixar pista de sua existência através de certos tipos e arranjos de microcalcificações (ou de fibrose em torno de ducto). Mas, quando se sabe que a maioria esmagadora dos cânceres de mama (mais de 80%!) são carcinomas ductais e que a cura é relativamente simples e sem seqüelas quando eles são flagrados in situ, dá pra se ter uma idéia, só por isso, da importância da mamografia.

Bem, a pergunta que se impõe agora é a seguinte: a mamografia não falha nunca? Falha, sim. Todo exame tem limitações. Estima-se em 10% o percentual de falhas da mamografia, mesmo quando os exames são feitos com bom material, bons profissionais e são bem interpretados. O risco de falhas se eleva ainda mais nas seguintes situações:

·          Quando a mulher tem as mamas densas (compactas, com mais tecido fibroglandular do que gorduroso). – Em geral isso ocorre quando ela tem menos de 35 ou 40 anos ou quando, sendo mais velha, faz terapia de reposição hormonal (TRH). No caso de mulher jovem, sem queixa nem história de câncer de mama com fator hereditário, os especialistas recomendam apenas o auto-exame, o exame clínico e a ultra-sonografia como medidas de rastreamento para a detecção precoce do câncer. Quando, porém, sendo jovem ou idosa, a mulher tem casos de câncer de mama ou ovário em parentes próximos, estudos recentes têm revelado que a ressonância magnética é de grande utilidade. No caso de mulher que faz reposição hormonal, eles recomendam que se complemente a mamografia com ultra-sonografia e/ou ressonância magnética.

·          Quando a mulher tem implante de prótese mamária (geralmente de silicone). – Nesse caso, como a prótese dificulta a completa visualização dos tecidos mamários, os especialistas recomendam que a mamografia seja feita com o máximo de recursos técnicos disponíveis. Estudos também informam que existe a possibilidade de a prótese se romper silenciosamente, sem apresentar sinais, e que nesse casorompimentos que são detectados com ultra-sonografia, e outros ainda que são detectados com ressonância magnética.

um método moderno, a mamografia digital, no qual as imagens mamográficas são captadas através de um detector eletrônico de raios X, o que permite manipulá-las a fim de tornar as alterações mamárias mais visíveis.

As principais vantagens da mamografia digital são: menor dose de radiação, resolução e contraste superiores, menor necessidade de repetição do exame e mais opções para o arquivamento, manipulação e tele-radiologia das imagens.

Estudos revelam que a mamografia digital é mais eficiente que a mamografia convencional nas mulheres com mamas densas, que tenham menos de 50 anos e nas que têm implante de prótese mamária.

A detecção assistida por computador, conhecida pela sigla em inglês CAD (Computer Aided Detection), é uma técnica que tanto pode complementar a mamografia digital como a convencional. Nela, o radiologista a mamografia como de costume; em seguida, o aparelho detector digitaliza os filmes ou imagens e graças a um programa especial coloca marcadores nos lugares ondeimagens suspeitas a fim de serem reexaminadas posteriormente.

É importante destacar que a detecção assistida por computador é mais sensível para as microcalcificações do que para as massas.

Segundo alguns estudos, essa técnica permite flagrar a maior parte dos cânceres que não são detectados nas mamografias onde o programa não é utilizado.

No propósito de otimizar a mamografia, não deixe de verificar se o serviço que você utiliza tem o selo de qualidade emitido pelo CBR do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), com validade de três anos. Para obter a lista das clínicas brasileiras aprovadas no programa de certificação de qualidade do CBR, basta acessar o site da instituição na seção Programas de Qualidade/ Mamografia:

http://www.cbr.org.br/programasdequalidade/index.htm    

Ultimamente, tem-se falado muito em ressonância magnética de mama e às vezes dá-se a impressão de que esse tipo de exame pode substituir a mamografia. Não pode. Assim como a ultra-sonografia, a ressonância magnética complementa muito bem a mamografia em diversas situações; mas, pelas razões que indiquei há pouco, nenhum desses exames substitui a mamografia até agora. Salvo no rastreamento (sem queixa ou sintoma) do câncer de mama em mulheres jovens com fator de risco hereditário para a doença.

Por ser bem mais sensível que a mamografia, a ressonância magnética detecta muito mais nódulos e massas que aquela; no entanto, por ser bem menos específica, produz muito mais resultados falso-positivos – ou seja, resultados que dizem que você muito provavelmente tem câncer quando na verdade não tem. Daí por que os médicos recomendam o uso da ressonância magnética em situações bem definidas. Em geral eles restringem ainda mais o uso do PET scan, um exame caríssimo e de utilidade reservada apenas a alguns casos. Falaremos desses exames noutra oportunidade.

Finalizo este post me reportando a um anúncio divulgado no início do mês passado pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica, ASCO. Trata-se de uma nova técnica de imagem para a detecção precoce do câncer de mama, conhecida pela sigla MBI (Molecular Breast Imaging), que em breve estará disponibilizada no mercado.

Em mulheres com alto risco de câncer de mama e tecidos mamários densos, o MBI detectou três vezes a quantidade de “tumores-difíceis-de-achar” detectada pela mamografia, segundo dados preliminares de um estudo em curso na Clínica Mayo (Rochester, Minn., EUA). O próximo passo, segundo os condutores do estudo, será compará-lo prospectivamente com outros métodos de rastreio, tais como a ressonância magnética. O MBI custará mais caro que a mamografia mas, ao que tudo indica, será bem mais barato que a ressonância magnética.

Continua no Post 3: Prevenção em situações normais e de risco elevado.

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